Reaktivní porucha příchylnosti

Reaktivní porucha příchylnosti (desinhibovaná příchylnost v dětství, anglicky reactive attachment disorder, RAD) patří podle klasifikace MKN-10 mezi poruchy sociálních funkcí následkem narušení rané citové vazby k pečující osobě. Poprvé byla popsána ve třetím vydání Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch (DSM-III) v roce 1980. Vzniká v raném dětství a projevuje se v oblasti sociálních vztahů zejména nedostatečnou emoční reaktivitou, popřípadě bázlivými, agresivními nebo ambivalentními projevy v chování. Týká se jak vztahu s osobami, které o dítě pečují, tak jeho vztahů s vrstevníky. Někdy může mít i fyzické dopady jako je zpomalený tělesný růst, negativně ovlivněn může být také vývoj řeči. Vzniká pravděpodobně následkem nedostatečné péče, neadekvátních výchovných postupů, zanedbávání popřípadě zneužívání ze stran pečujících osob.

Vznik

Porucha vzniká specificky během prvních pěti let života dítěte. Pravděpodobnost výskytu nějaké formy poruchy chování zvyšují následující faktory: nefunkční rodinné prostředí, sociálně nepřizpůsobivé chování rodičů a prostředí ohrožené sociálním vyloučením. Pro sociální prostředí specificky u reaktivní poruchy příchylností jsou nepříznivé ekonomické a sociální proměny, dysfunkční rodinné prostředí jako např. neúplná rodina, špatná komunikace, atd. Mnohdy se jedná o děti nechtěné nebo neplánované (Ptáček, 2006). Riziko vzniku této poruchy zvyšuje ignorování emočních a psychických potřeb dítěte ze strany pečující osoby, sociální zanedbávání nebo deprivace. Také časté změny primárních pečujících osob, které znemožňují navázání stabilní bezpečné citové vazby (Mikic a Terradas, 2014). DSM-V (2013) pak uvádí narušení sociálních vztahů následkem trvalého zanedbávání či zneužívání ze strany opatrovníka dítěte jako jeden z nejzákladnějších rysů poruchy. Nepříznivé podmínky a špatné sociální vztahy v dětství mohou, i když ne nutně, zvyšovat riziko pozdějšího antisociálního chování (cit. podle Fowler a Scott, 2014)

Projevy

Pro děti je typická neschopnost udržovat si stabilní citové a sociální vztahy, omezená sociální interakce a neschopnost navázání blízkého a důvěrného vztahu ať už k pečujícím osobám, nebo k vrstevníkům a vychovatelům. Vůči pečujícím osobám a rodinným příslušníkům bývají děti často emočně uzavřené nebo vyjadřují ambivalentní či hostilní pocity. Málokdy vůči nim projevují pozitivní emoce. I v případě vystavení stresové situaci u nich málokdy hledají ochranu či pohodlí. Porucha se tedy projevuje v nejrůznějších sociálních prostředích obecně sníženou mírou prosociálního chování (Ptáček, 2006). Existují dva základní typy této poruchy: utlumený (inhibited) a neutlumený (disinhibited) typ. Neutlumený typ této poruchy se vyznačuje neschopností rozlišovat v sociálním kontaktu mezi pečující osobou a cizincem. Děti s tímto typem nejsou ke svým pečujícím osobám citově připoutány a mohou projevovat důvěru k cizím osobám, popřípadě vyhledávat jejich blízkost a pozornost (Fowler a Scott, 2014). Utlumený typ je typický zvýšenou mírou ostražitosti a nedůvěry během sociálních interakcí. Typické jsou ambivalentní emoční reakce. I při interakci s dobře známou pečující osobou se u těchto dětí může objevovat nevysvětlitelná podrážděnost, smutek či strach (Mikic a Terradas, 2014).

Diagnostika a terapie

Abychom obecně mohli hovořit o poruše chování, musejí projevy přetrvávat alespoň po dobu šesti měsíců. Výskyt příznaků sám o sobě neumí znamenat přítomnost poruchy, ale mohou se objevit jako reakce na stresové situace, ve kterých se dítě nedokáže adaptovat, uniknout z nich, ani se v nich orientovat. Nutno také upozornit, že výskyt poruch chování v dětství nemusí znamenat doživotní zatížení. Velký vliv zde totiž hraje prostředí, ve kterém dítě žije, zvláště pak jeho sociální zázemí (Ptáček, 2006). Jako hlavní diagnostické vodítko se v Evropě používá MKN-10. Při hodnocení chování je důraz kladen především na agresivitu vůči druhým osobám/zvířatům, úmyslné poškozování věcí, úmyslné porušování pravidel, lhaní, nepoctivost a vyhýbání se důsledkům chování. Pro stanovení diagnózy se musí vyskytovat alespoň dva výše uvedené projevy přetrvávající po dobu alespoň šesti měsíců (Ptáček, 2006). Výskyt reaktivní poruchy příchylnosti v populaci je některými výzkumníky odhadován zhruba kolem jednoho procenta. DSM-V uvádí pouze, že se jedná o poruchu velmi neobvyklou (Fowler a Scott, 2014). Minnis, Marwick, Arthur, and McLaughlin (2006) dále zjistili, že u dětí, které vyrůstají v ústavní péči, je riziko vyšší než u jejich vrstevníků vyrůstajících v rodinách. Reaktivní poruchu příchylnosti může být těžké odlišit od některých ostatních poruch se vznikem v dětství. Matoucí mohou být nižší intelektové schopnosti, které děti s touto poruchou mohou vykazovat oproti svým vrstevníkům. Porucha je odlišná možným zlepšením symptomů, které u dětí obvykle nastává po přesunutí do podpůrného prostředí, ve kterém je jim poskytnuta adekvátní péče (Fowler a Scott, 2014).

Terapie spočívá v rodinné, režimové a sociální terapii. S přesunem dítěte do podpůrného prostředí dochází obvykle ke zlepšení. Dále existuje více druhů většinou kontroverzních terapií rané citové vazby, které jsou však některými výzkumníky označovány jako nevalidní a dokonče potenciálně nebezpečné. Jde například o terapii znovuzrození (rebirthing), během které se několik terapeutů snaží pomoci dek a polštářů nasimulovat situaci podobné porodu. Holding therapy – spočívající v redukci vzteku a negativních pocitů. Nebo therapeutic parenting, která spočívá v nastavení přísného režimu a kontroly rodičů nad dítětem (Fowler a Scott, 2014).

Literatura

Fowler, K. A.; Lilienfeld, Scott O. (2014). Reactive attachment disorder (RAD) [Online]. Salem Press Encyclopedia Of Health.
Mikic N;Terradas MM. (2014). Mentalization and attachment representations: a theoretical contribution to the understanding of reactive attachment disorder [Online]. Bulletin Of The Menninger Clinic, 78(1), 34-56. http://doi.org/10.1521/bumc.2014.78.1.34
Ptáček, R. (2006). Poruchy chování v dětském věku. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí.